Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (пнг): симптомы и лечение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — очень редкое заболевание из группы гемолитических анемий, не считается наследуемой. Приобретается в течение жизни, хотя имеет генетические основы. Суть патологии — изменения в структуре клеток крови (больше всего эритроцитов), приводящие к досрочному разрушению их оболочки и внутрисосудистому распаду (гемолизу).

Распространенность составляет около 16 случаев на млн населения, а ежегодная заболеваемость равна 1,3 на млн. Чаще болеют лица в возрасте от 20 до 40 лет, зависимости от пола не выявлено.

В название включены фамилии итальянских исследователей и врачей, потративших годы на изучение: болезнь Маркиафавы-Микели, Штрюбинга-Маркиафавы.

Что такое «гемоглобинурия», чем она вызывается?

Гемоглобинурия — это симптом различных заболеваний, вызывающих распад эритроцитов своим воздействием на мембрану, при этом гемоглобин выходит из клеток и попадает в плазму.

У здорового человека его может быть не более 5% от всего объема плазмы крови. Повышенный уровень гемоглобина в 20-25% наблюдается при врожденных нарушениях или гемоглобинопатиях (β-талассемии, разрушении красных клеток при серповидно-клеточной анемии).

Выраженная гемоглобинурия вызывается состояниями, когда значительно превышаются допустимые нормы гемоглобина в связи с гемолизом эритроцитов. Система макрофагов не в состоянии переработать такой большой объем пигмента, и гемоглобин поступает в мочу.

Причинами гемоглобинурии могут стать:

  • острое инфекционное заболевание (грипп);
  • воспаление легких;
  • травмы;
  • интоксикация при отравлении анилиновыми красителями, карболовой кислотой, бертолетовой солью;
  • резкое переохлаждение;
  • сильное и длительное физическое напряжение;
  • болезни крови;
  • переливание разногруппной крови;
  • обширные ожоги;
  • установлена роль приобретенной мутации гена PIG-A.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение Анилиновые красители широко используются в текстильной промышленности, оформлении батика, в службе химчистки и крашения, работа с ними требует осторожности

Гемоглобинурии не бывает без высокого уровня гемоглобина в крови (гемоглобинемии). Предутренние пароксизмы связаны с физиологическим сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза именно в ночное время. Повышенное содержание продуктов распада еще более способствует закислению организма, усилению распада клеток крови.

Патогенез нарушений

Главные изменения при пароксизмальной ночной гемоглобинурии происходят на уровне комплемента. Он представляет собой цепь биохимических реакций, обеспечивающих врожденный иммунитет.

Действующим веществом считается образованный мембранатакующий комплекс. Он содержит около 30 компонентов-регуляторов. Синтез составляющих комплемента зависит от сигналов, полученных из нервной и эндокринной систем. В норме он контролируется специальными белками, не позволяющими разрушать клетки хозяина (человека).

При ночной гемоглобинурии этот процесс теряется. Разрушается липидный слой клеточной оболочки эритроцитов, что вызывает их гибель. Доказана повышенная чувствительность мембраны эритроцитов к составляющим комплемента.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение Комплемент необходим для защиты клеток от инфекционных агентов и утилизации продуктов распада микроорганизмов и собственных поврежденных клеток

Другие клетки крови (лейкоциты и тромбоциты) тоже реагируют возникновением дефектов в оболочке. На них не обнаружено скопления иммуноглобулинов, что доказывает отсутствие механизма аутоаллергии и говорит в пользу поражения общей клетки-предшественницы. Именно она получает генетическую информацию (приказ) о разрушающем действии.

Отсутствующий генетический участок стволовой клетки называют GPI-AP. Его недостаток в клоне эритроцитов способствует подверженности гемолизу под воздействием комплемента. Одновременно в организме может существовать нормальный клон эритроцитов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия проявляется, только если патологический клон превалирует над нормальным. Эритроциты из клона с частичным или полным отсутствием GPI-AP обнаруживаются у пациентов методом проточной цитометрии. Важно, что количество патологических клеток у больных неодинаково.

Повышенное тромбообразование при болезни Маркиафавы-Микели связано со стимуляцией свертывания крови освободившимися при разрушении эритроцитов факторами.

Формы заболевания

Классификация клинических форм учитывает лабораторные данные и причинно-следственную связь изменений крови. Принято выделять следующие разновидности:

  1. Субклиническая — лабораторных признаков гемолиза нет, только высокочувствительными методами можно выявить небольшое количество клеток с отсутствием GPI-AP. Клиника болезни отсутствует. Часто сочетается с апластической анемией.
  2. Классическая — имеются все клинические симптомы, протекает с периодическими обострениями, кроме эритроцитов поражаются лейкоциты и тромбоциты, лабораторно определяют признаки гемолиза (рост ретикулоцитов, сывороточного фермента лактатдегидрогеназы, билирубина, при сниженном уровне гаптоглобина). Аномалий кроветворения в костном мозге не наблюдается.
  3. Вызванная недостаточностью костномозгового кроветворения при различных заболеваниях — предполагается сопутствующая или перенесенная патология костного мозга с нарушением кроветворения (при апластической анемии, миелодиспластическом синдроме). По анализам и клинике выявляют все проявления гемолиза на фоне аномалий костномозгового кроветворения.

Согласно другой классификации, предлагается выделять:

  • идиопатическую форму или собственно пароксизмальную ночную гемоглобинурию;
  • патологию в виде синдрома при различных заболеваниях;
  • редко наблюдающийся вид, встречающийся после гипоплазии костного мозга.

Ни одна классификация не основывается на количественном показателе распространенности аномального клона в крови. Показано, что субклиническое течение возможно при 90%-м замещении нормальных клеток. А у других больных возникают тяжелые тромбозы при наличии только 10% измененных эритроцитов.

Симптомы и клиническое течение

Заболевание может начинаться как внезапно (остро), так и иметь постепенное хроническое течение. Периоды обострений называют гемолитическими кризами. Часто им предшествуют перенесенная простуда, связь с инфекцией, контакт с токсическими веществами.

Основные симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии включают:

Также вы можете прочитать:Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечениеПоказатели гемоглобина в крови

  • боли в животе;
  • боли в грудной клетке разной интенсивности и локализации — боли разной локализации связаны с тромбозом мелких ветвей артериального русла и образованием очагов ишемии во внутренних органах;
  • признаки анемии (слабость, головокружение, головные боли) — вызваны повышенным разрушением и недостаточной продукцией эритроцитов, кроме того, исследования указывают на дефицит железа и фолиевой кислоты в крови больных;
  • желтушность кожи и склер — показатель выхода в кровь прямого билирубина, переработанного печенью из излишков гемоглобина;
  • нарушение глотания;
  • эректильную дисфункцию у мужчин — проявляется не только на фоне кризов, но переходит в хроническую форму, вызвана сниженной концентрацией оксида азота в плазме, нарушением мышечного и сосудистого тонуса.
  • повышенную утомляемость;
  • одышку, сердцебиение;
  • локальные признаки тромбофлебитов (покраснение участка кожи над веной, припухлость, болезненность при пальпации, повышение температуры);
  • при осмотре пациента врач может отметить увеличенные печень и селезенку, особенно важен этот признак для диагностики развития в них тромбозов, инфарктов.

Хроническое течение болезни способствует развитию:

  • лёгочной гипертензии с тромбозами в ветвях легочных сосудов;
  • хронической почечной недостаточности, вызванной отложением продукта распада гемоглобина (гемосидерина) в почечных канальцах, тромбозом сосудов с образованием микроинфарктов;
  • высокой чувствительности к присоединяющейся инфекции.

Эти синдромы становятся наиболее вероятными причинами летального исхода.

Лабораторная диагностика

Диагноз болезни Маркиафавы-Микели ставится после досконального обследования в гематологических центрах, имеющих возможность проведения специфических тестов и анализов.

В периферической крови обнаруживаются:

  • эритропения, лейкопения, тромбоцитопения (состояние угнетения общего ростка кровяных клеток называют панцитопенией);
  • ретикулоцитоз;
  • рост уровня гемоглобина в плазме;
  • снижение содержания железа и фолатов.

При исследовании костного мозга обнаруживают:

  • признаки активации эритропоэза (производства эритроцитов) за счет скопления клеток-предшественников (нормобластов, плазматических и тучных клеток);
  • снижено количество гранулоцитов и мегакариоцитов;
  • участки кровоизлияний, скопление гемолизированных эритроцитов в синусах;
  • на стадии подавления кроветворения видны зоны жирового перерождения, опустошения.

Специфичными пробами, основанными на повышенной чувствительности дефектных эритроцитов к комплементу в условиях, наиболее благоприятных по составу среды, являются тесты Хема (кислотный) и Хартмана (с сахарозой).

Обе пробы проверяют «выживаемость» эритроцитов образца крови, помещенного в слабый раствор. Проба Хема положительна при разрушении 5% и более, а Хартмана — 4% и более.

Тест Кумбса проводится для исключения связи с аутоиммунным механизмом разрушения клеток, он отрицателен при ночной гемоглобинурии.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение Окрашивание мочи говорит о значительном содержании в ней оксигемоглобина

Исследование мочи показало, что одним из начальных признаков ночной гемоглобинурии является утренняя и ночная порции мочи, окрашенные в темно-красный цвет. Со временем собранная моча разделяется на слои:

  • сверху жидкость прозрачная, но сохраняющая окрашивание;
  • снизу определяются частицы отмерших клеток органического происхождения.

От каких заболеваний следует отличать ночную гемоглобинурию?

Дифференциальная диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии проводится с другими, похожими по клиническому течению анемиями, прежде всего с гемолитической анемией аутоиммунного типа и апластической.

Общими признаками являются:

  • резкое снижение количества эритроцитов;
  • ретикулоцитоз;
  • наличие желтухи;
  • лихорадка;
  • повышение концентрации свободного билирубина;
  • склонность к тромбообразованию;
  • умеренное увеличение печени и селезенки.

При анемиях нет высоких цифр гемоглобина в плазме крови, уробилина в моче. Отрицательны лабораторные тесты Хема, Хартмана, но положительна проба Кумбса.

Значительно затруднена диагностика, если заболевание протекает в виде временных кризов на фоне острой формы миелобластного лейкоза, эритромиелоза, остеомиелосклероза, метастатического поражения костного мозга при злокачественных опухолях.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение Эритроцитарная масса хранится в холоде в специальных упаковках

Лечение

До настоящего времени нет эффективного способа прекращения распада эритроцитов. Остается только использовать заместительную возможность и переливать пациенту отмытую эритроцитарную массу доноров.

Важной особенностью является хорошее «отношение» организма пациента к вводимым чужеродным клеткам, практически нет реакции отторжения. Учитывая наличие в оболочках здоровых клеток GPI-AP и отсутствие в них генетических мутаций, удается поддержать кроветворение пациента.

Используемая для переливания кровь должна храниться в замороженном состоянии не менее недели с целью полного уничтожения в ней лейкоцитов. Попав к пациенту, они могут стать причиной обострения гемолиза из-за повышенной сенсибилизации и активации комплемента.

При частых переливаниях все же возможно образование противоэритроцитарных антител. Таким больным последующую трансфузию проводят после нескольких процедур отмывания эритроцитов физраствором и проверки донорской крови с помощью реакции Кумбса.

Число переливаний обычно назначается не менее пяти, но зависит от тяжести состояния больного и реакции на лечение.

Для стимулирования правильного гемопоэза используют Неробол (анаболический гормональный препарат) курсами до трех месяцев. При этом возможно изменение функционального состояния печени.

С целью лечения и предупреждения тромбообразования применяют Гепарин с последующим переходом на поддерживающие дозы антикоагулянтов непрямого действия.

Для компенсации потерь железа назначают препараты в таблетках.

Показанием к удалению селезенки может быть резкое увеличение, признаки инфаркта. Спленэктомия проводится редко.

Для защиты печени назначаются препараты гепатопротекторного действия. Иногда помогает стероидная терапия.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение Препарат вводится только внутривенно капельно

В последние годы появилась информация о применении лекарственного препарата Экулизумаб (Солирис), изготовленного из моноклональных антител. Судя по имеющимся сообщениям, он блокирует гемолиз, способен противостоять комплементу крови. Препарат считается самым дорогим в мире лекарством. Его действие и негативные эффекты недостаточно изучены.

Читайте также:  Инструкция и показания к применению клопамид

Ночная гемоглобинурия пока не имеет специфического лечения. Даже при достаточной поддерживающей терапии больные живут около пяти лет после начала болезни. Профилактики не существует. Всем стоит придерживаться правильного поведения при работе и вынужденном контакте с токсическими соединениями.

Источник: https://icvtormet.ru/bolezni/paroksizmalnaya-nochnaya-gemoglobinuriya

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: симптомы и лечение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – редкая патология, затрагивающая кровеносную систему человека и представляющая особую угрозу для его жизни. Невзирая на то, что такое заболевание имеет генетическую основу, медики однозначно заявляют, что рассматривать патологию в качестве наследуемой болезни нельзя.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечениеПароксизмальная ночная гемоглобинурия — редкое заболевание

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия развивается в течение жизни, чаще всего диагностируется у лиц старше 20 лет и моложе 40 лет. Частота возникновения патологии составляет около 16 случаев на один миллион граждан.

Чаще всего при таком заболевании серьёзно повреждаются эритроциты, в частности раньше времени разрушается их оболочка, вслед за этим провоцируется их внутрисосудистый распад.

Такой патологический процесс сопровождается медицинской терминологией – гемолиз.

Причины и симптомы патологии

Вследствие распада эритроцитов гемоглобин проникает в плазму.

У здорового человека содержание гемоглобина в плазме не должно превышать 5%, у пациентов, подвергшихся гемоглобинурии, процент содержания гемоглобина может увеличиваться более чем в пять раз.

При таких показателях система макрофагов не способна полностью переработать поступающий пигмент, вследствие этого гемоглобин вынужден поступать в мочу.

Медики рекомендуют сразу обращаться за помощью, как только станут наблюдаться симптомы ПНГ. Безусловно, полезно владеть информацией относительно того, что конкретно провоцирует заболевание, а также, какие клинические признаки указывают на болезнь.

Конечно, такой информацией пациент овладевает только, когда врач диагностирует заболевание. По этой причине при возникновении симптомов пациент вряд ли сможет сразу сам заподозрить такое опасное заболевание.

Становится понятно, почему врачи настоятельно рекомендуют при даже небольшом ухудшении самочувствия или проявлении нехарактерных ранее симптомов перестраховаться и пройти консультацию у специалиста. Если не будут выявлены признаки заболевания, пациент сможет успокоиться и продолжить жить привычной жизнью.

Если же проблема будет выявлена, врач сможет приступить к лечению на ранних этапах развития патологии, что способствует высокому уровню эффективности медицинской помощи.

Причины возникновения заболевания

Медики в качестве основной причины возникновения такой опасной патологии рассматривают мутацию, которая затрагивает единственный ген стволовых клеток, имеющий название PIG-A. К сожалению, исследователям до сих пор не удалось обнаружить точных причин, провоцирующих мутацию.

Наряду с этим врачи отметили, что каждый третий пациент, которому пришлось перенести апластическую анемию, вынужден сталкиваться с таким опасным заболеванием, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечениеПроцесс разрушения эритроцита при ночной гемоглобинурии

Если только произошла мутация, аномальная клетка начинает делиться и «рождать» такие же аномальные клетки, постепенно увеличивая их количество. Наступает момент, когда все эритроциты становятся неполноценными. Из-за такого патологического изменения клетка оказывается не способной противостоять собственной иммунной системе.

В качестве толчка, провоцирующего возникновение патологии, могут выступать некоторые заболевания, которые пришлось перенести пациенту. Среди них:

  • инфекционные заболевания, протекающие в острой форме;
  • воспаление лёгких;
  • заболевания кровеносной системы.

Не только заболевания могут быть виновниками развития такого опасного патологического процесса. Спровоцировать такие неприятности могут:

Медики обнаружили ещё и такую связь, заключающуюся в том, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия тесно связана с повышением уровня гемоглобина.

Симптоматика и формы патологии

Самым главным симптомом, явно указывающим на развитие гемоглобинурии, является выделение тёмной мочи, имеющей коричневый цвет. Однако не всегда удаётся обнаружить такой признак на ранней стадии развития патологии. Он явно наблюдается только у половины пациентов на разных этапах. Остальные пациенты совершенно не замечают никаких изменений окраса мочи.

Именно по этой причине в большинстве случаев не симптомы позволяют врачу диагностировать гемоглобинурию, а результаты нескольких проведенных лабораторных исследований.

И всё-таки могут проявляться некоторые признаки, заставляющие заподозрить такое опасное заболевание. Пациенты активно жалуются на приступообразные боли, возникающие в области живота и грудной клетки. Также проявляются все признаки анемии, когда больной может терять сознание, впадать в обморок, у него наблюдается головокружение и сильная слабость.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечениеПри периодической ночной гемогбобинурии проявляются все симптомы анемии, в т.ч. слабость и головокружение

Кожный покров и склеры могут приобретать жёлтый оттенок. Также пациентам иногда становится больно глотать. Мужчины сталкиваются с эректильной дисфункцией. Даже при отсутствии физической нагрузки больные жалуются на сильную одышку, ускоренное сердцебиение, а также быструю утомляемость.

При визуальном осмотре пациента, проведении пальпации врач обнаруживает увеличение печени, селезёнки, а также устанавливает болезненность отдельных участков, возникающую на фоне проведения пальпации. В отдельных случаях пациенты могут жаловаться на повышение температуры тела.

Визуальный осмотр и лабораторная диагностика позволяют врачам определить форму патологии:

  • субклиническая (обнаружить проблемы можно только при проведении лабораторной диагностики, часто вместе с таким заболеванием выявляют апластическую анемию);
  • классическая (пациент замечает симптомы, а при проведении клинических исследований лаборанты обнаруживают мутационные процессы, затрагивающие эритроциты, лейкоциты);
  • связанная с нарушениями гемопоэза (обнаруживаются и подтверждаются все признаки гемолиза, также выявляются аномалии костномозгового кроветворения).

Диагностика и лечение заболевания

При возникновении любых клинических признаков, нехарактерных симптомов пациент должен обратиться за помощью к врачу, поскольку самостоятельно диагностировать патологию невозможно, тем более опасно назначать и проводить самолечение.

Даже опытный врач не может по одним внешним проявлениям диагностировать гемоглобинурию. Дифференцировать её от других патологий позволяет только лабораторная диагностика. Внешние признаки гемоглобинурии сходны с симптомами таких патологических процессов, как заболевания печени и селёзенки, сопровождающиеся их увеличением, лихорадка, желтуха, ретикулоцитоз.

Диагностическое обследование

В качестве основных диагностических методик выступает проведение общего анализа крови и мочи, в ходе проведения которых устанавливается уровень гемоглобина и гаптоглобина. Также лабораторные исследования позволяют обнаружить дефектные эритроциты, установить их количество.

Лабораторная диагностика предусматривает проведение проточной цитометрии, серии серологических проб, одной из которых является проба Кумбса. Наряду с такой пробой проводятся тесты Хартмана и Хема, позволяющие получить данные, благоприятствующие окончательному подтверждению ПНГ.

Лечение

Если у больного диагностируется такое заболевание, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия, врачи сразу разрабатывают схемы лечения, учитывая результаты проведённых диагностических обследований.

К сожалению, на данном этапе не удалось найти эффективных методик, способных останавливать мутационный процесс. По этой причине медики проводят только заместительную терапию, предполагающую вливание крови донора с «хорошими» эритроцитами.

Кровь, которую предстоит вливать больному, проходит специальную подготовку. В течение недели её замораживают, под воздействием сильно низких температур в донорской крови гибнут все лейкоциты.

Только после этого кровь готова к переливанию. Если опустить такой подготовительный этап, лейкоциты могут спровоцировать обострение гемолиза.

Количество таких переливаний устанавливается врачом, но чаще всего их не может быть меньше пяти.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечениеЕсли есть склонность к образованию тромбов принимают Гепарин

Также лечение предполагает приём:

  • анаболических гормонов;
  • антиоксидантов;
  • препаратов железа.

Если у пациента имеется предрасположенность к возникновению тромбов, обязательно применяется препарат «Гепарин», предупреждающий усиление тромбоза.

Врачи назначают медикаментозные средства, поддерживающие печень. Может быть рекомендовано хирургическое лечение, в ходе которого удаляется селезёнка, если наблюдается существенное её увеличение и сопутствующие признаки инфаркта.

К сожалению, медицинские наблюдения вынуждены констатировать, что после выявления заболевания, проведения поддерживающей терапии, всё равно наступает летальный исход. По этой причине врачи рекомендуют избегать токсической интоксикации. Никаких других профилактических мероприятий невозможно рекомендовать, поскольку причины, провоцирующие заболевание, до сих пор не выявлены.

Итак, больной, который обнаружил у себя признаки анемии, или пароксизмальной ночной гемоглобинурии, должен пройти консультацию врача, добросовестно пройти диагностическое обследование и безукоризненно соблюдать все лечебные рекомендации.

Источник: https://kardiodocs.ru/blood/anemiya/paroksizmalnaya-nochnaya-gemoglobinuriya-simptomy-i-lechenie.html

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: симптомы, диагностика, лечение — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечениеПароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — это приобретенное заболевание, проявляющееся постоянной гемолитической анемией, приступообразной либо постоянной гемоглобинурией, внутрисосудистым гемолизом. Редкость этой разновидности гемолитической анемии характеризует тот факт, что ПНГ страдает 1 человек из полумиллиона, в основном, это люди молодого возраста.

Причины заболевания на настоящий момент времени достоверно неизвестны. Предполагается, что оно возникает из-за возникновения анормального клона эритроцитов, склонных к внутрисосудистому гемолизу. В свою очередь, неполноценность эритроцитов является следствием структурных и биохимических дефектов их мембраны.

Известно, что в дефектной мембране активируется перекисное окисление липидов, что способствует скорейшему лизису эритроцитов, кроме этого, в патологический процесс вовлекаются анормальные клоны гранулоцитов и тромбоцитов.

Главная же роль в происхождении тромботических осложнений ПНГ принадлежит интрасосудистой деструкции эритроцитов и инициация свертывания крови факторами, высвобождающимися при этом. ПНГ, как правило, начинается постепенно, и протекает хронически с периодическими кризами.

Кризы провоцируют вирусные инфекции, оперативные вмешательства, психоэмоциональные стрессы, месячные, применение ряда лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Симптомы ПНГ в период криза:

  • приступообразные боли в брюшной полости;
  • боли в поясничной области;
  • иктеричность кожного покрова и склер; гипертермия; пастозность лица;
  • черная окраска мочи, преимущественно, в ночное время;
  • резкое снижение артериального давления;
  • транзиторное увеличение селезенки;
  • прекращение выделения мочи.

В ряде случаев гемолитический криз заканчивается летально.

Симптомы ПНГ вне криза:

  • общая слабость;
  • бледная, с желтушным оттенком окраска кожного покрова;
  • анемия;
  • склонность к тромбообразованию; гематурия; повышенное артериальное давление; увеличение печени; одышка; сердцебиение; частые инфекционные заболевания.

Диагностика

  • Анализ крови: анемия (нормохромная, в дальнейшем, гипохромная), умеренная лейкоцито- и тромбоцитопения, уровень сывороточного железа значительно снижен.
  • Исследование мочи: ее окрашивание в черный цвет, гемоглобинурия, гемосидеринурия, протеинурия. Бензидиновая проба Грегерсена с мочой положительная.
  • Специфичный тест Хэма позитивный.
  • Специфичная проба Гартмана позитивная.
  • Пунктат костного мозга: гиперплазия красного кроветворного ростка, но при тяжелом течении может наблюдаться и гипоплазия костного мозга, увеличение количества жировой ткани в костном мозге.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Лечение ПНГ является симптоматическим и состоит, главным образом, из заместительных гемотрансфузий, объем и частота которых зависят от «отклика» на данные мероприятия. В лечении ПНГ используют метандростенолон в дозе 30-50 мг/сут не менее 2-3 месяцев.

Читайте также:  Симдакс — инструкция, аналоги и отзывы

Борьба с гипоплазией костного мозга осуществляется путем в/в применения антитимоцитарного иммуноглобулина в дозе 150 мг/сут., в течение от 4 до 10 суток. Рекомендован прием препаратов железа per os в небольших дозировках.

Иногда хороший эффект дают кортикостероиды в высоких дозировках. Гипоплазия костного мозга с развитием тромботических осложнений являются показаниями для его трансплантации.

Описаны единичные случаи выздоровления от ПНГ, в ряде случаев продолжительность благоприятного течения заболевания составляет несколько десятков лет.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечениеПароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение

  • Метандростенолон (анаболический стероид). Режим дозирования: принимается внутрь в дозе 30-50 мг/сут. Курс терапии 2-3 месяца.
  • Иммуноглобулин антитимоцитарный (АТГ-Фрезениус С) — иммунодепрессивный препарат. Режим дозирования: вводят в/в в дозе 150 мг/сут. Курс терапии от 4 до 10 суток.
  • Ферроплекс (комбинированный препарат железа). Режим дозирования: применяют per os не разжевывая, за 30 мин. до еды, в дозе 100-200 мг/сут., запивая достаточным количеством жидкости. После нормализации показателей гемоглобина лечение проводится в течение 1-3 месяцев до полного насыщения депо железа в организме.

Рекомендации

Рекмендуется консультация гематолога.

Источник: https://online-diagnos.ru/illness/d/paroksizmalnaya-nochnaya-gemoglobinuriya

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
(ПНГ) (болезнь Маркиафавы- Микели) — редко
встречающееся приобретенное заболевание,
характеризую­щееся хронической
гемолитической анемией, перемежающейся
или постоянной гемоглобинурией и
гемосидеринурией, явлениями тромбоза
и цитопенией периферической крови.

ПНГ — клональное заболевание костного
мозга, возникающее в результате мутации
стволовой клетки крови. Следствием
мутации является появление кло­на
аномальных гемопоэтических клеток с
дефектом цитоплазматической мембра­ны,
делающим их повышенно чувствительными
к комплементу в кислой среде.

Эпидемиология. За 1 год выявляется
2 новых случая ПНГ на 1 млн чело­век.
Несколько чаще болеют лица 20-40 лет, вне
зависимости от пола.

ЭтиологияПНГ изучена недостаточно.
Доказанная клональность заболе­вания
позволяет говорить о роли этиологических
факторов, способных выз­вать мутацию
стволовой клетки крови.

Патогенез.Следствием мутации
стволовой клетки крови является разви­тие
в костном мозге патологического клона
клеток, дающего начало аномаль­ным
эритроцитам, гранулоцитам и тромбоцитам.

На генетическом уровне причина развития
ПНГ заключается в точечной мутации гена
РIG, связанного с активной
Х-хромосомой. Эта мутация приводит к
нарушению синтеза гликозилфосфатидилинозитолового
якоря (ГФИ-якорь), отвечающего за
прикрепление к клеточной мембране ряда
мембранных протеинов.

Следствием мутации стволовой клетки
крови является приобретение ее потомками
особой чувствительности к комплементу
из-за перестройки струк­туры их
цитоплазматической мембраны. Являясь
клональным заболеванием, ПНГ может
трансформироваться в ОНеЛЛ (наиболее
часто в острый эритробластный лейкоз)
и МДС. У 25% больных с ПНГ развивается АА.

Клиническая картина. В большинстве
случаев заболевание проявляется
симптомами анемии: слабость, повышенная
утомляемость, одышка, сердцебие­ние,
головокружение.

Гемолитические кризы
могут провоцироваться инфекци­ей,
тяжелой физической нагрузкой,
хирургическими вмешательствами,
менст­руацией, приемом лекарств.

При
классической форме заболевания
гемолитичес­кий криз обычно развивается
в ночные часы, когда имеется некоторый
сдвиг рН крови в кислую сторону. В этом
случае после пробуждения появляется
моча чер­ного цвета.

Гемоглобинурия
рассматривается обычно как характерный
признак, тем не менее, она не является
обязательной. Более постоянный симптом
— гемосидеринурия. Гемолиз может
сопровождаться болями в поясничной,
надчревной областях, в костях и мышцах,
тошнотой и рвотой, лихорадкой.

При осмотре: бледность, желтушность,
бронзовая окраска кожи и спленомегалия.
Гемолитические кризы сменяются
относительно спокойным состоянием, при
котором степень гемолиза и выраженность
клинических проявлении умень­шаются.

Больные склонны к тромбозам, приводящим
к смерти (тромбозы сосу­дов головного
мозга, венечных сосудов сердца, крупных
сосудов брюшной по­лости и печени).
Окклюзия клубочков почек является
причиной ОПН.

Избыточ­ное накопление
железа в почках (гемосидероз) может
служить причиной ХПН. Диагностика.

  • Первичное представление о ПНГ складывается
    при выявле­нии клинических и лабораторных
    признаков внутрисосудистого гемолиза:
  • — нормохромная анемия;
  • — увеличение количества ретикулоцитов;
  • — появление черной мочи (гемоглобинурия);
  • — обнаружение гемосидерина в моче;
  • — боли в поясничной и надчревной области.

Подозрение на ПНГ усиливается при
сочетании всех вышеперечисленных
признаков с изменениями гемограммы:
выявляются нормохромная анемия,
лейкопения и тромбоцитопения. Имеет
место дефицит железа, фолиевой кис­лоты
из-за ограниченного поступления фолатов
с пищей. Выявление повтор­ных тромбозов
также помогает в постановке диагноза.

Отсутствие признаков внутрисосудистого
гемолиза (например, в межкризовом
периоде) затрудняет диагностику ПНГ. В
такой ситуации заподозрить существование
заболевания возможно только при
тщательном анализе анамнестических
данных.

Для подтверждения или исключения ПНГ
необходимо выполнить пробу Хема и/или
сахарозную пробу.

Указанные тесты
позволяют выявить повышен­ную
чувствительность эритроцитов к
комплементу в кислой среде, даже в
пе­риод отсутствия клинических
проявлений внутрисосудистого гемолиза.

Поло­жительный результат, полученный
при выполнении любого из указанных
тес­тов, является необходимым и
достаточным условием для констатации
ПНГ. Отрицательные результаты обоих
тестов исключают диагноз ПНГ.

Относительно недавно для верификации
диагноза ПНГ стали применять метод
проточной цитофлюориметрии, основанный
на определении сниженной экспрессии
СВ-55 и СВ-59 на эритроцитах, СВ-14 на
моноцитах, СВ-16 на гранулоцитах и СВ-58
на лимфоцитах. По некоторым данным, этот
метод по своей надежности не уступает
рассмотренным выше пробам.

Патоморфология костного мозга:
умеренная гиперплазия эритроидного
ростка кроветворения. Количество
гранулоцитарных предшествен­ников
и мегалоцитов снижено. В ряде случаев
могут выявляться поля выра­женной
гипоплазии, представленные отечной
стромой и жировыми клетками.

Дифференциальная диагностика.При
выявлении признаков внутрисосудистого
гемолиза диагностика несложна, поскольку
круг болезней с внутрисосудистым
гемолизом ограничен. Трудности в этой
группе могут встретиться только при
разграничении ПНГ и АИГА с тепловыми
гемолизинами.

Оба забо­левания очень
схожи по клинической картине, но при
ПНГ часто снижено количество лейкоцитов
и(или) тромбоцитов. Окончательно разрешают
сомнения иммунологические методы
обнаружения АТ класса гемолизинов в
сыворотке крови больного и(или)
фиксированных на поверхности эритроцитов
антиэритроцитарных АТ.

Во всех случаях
выявления внутрисосудистого гемолиза
пред­ставляется целесообразным
включать в число первоочередных тестов
сахароз­ную пробу и(или) пробу Хема.

При выявлении цитопении и отсутствии
клинико-лабораторных призна­ков
внутрисосудистого гемолиза возникает
необходимость в дифференциаль­ной
диагностике с заболеваниями,
сопровождающимися трицитопенией в
периферической крови. Выполнение
цитологического исследования костного
мозга позволит незначительно сузить
круг дифференциально-диагностическо­го
поиска.

Лечение.Патогенетическим методом
лечения ПНГ является транспланта­ция
костного мозга от гистосовместимого
донора.

Если подобрать донора для
миелотрансплантации невозможно, то
проводится симптоматическая терапия,
направленная на купирование возникающих
осложнений, и заместительная терапия
отмытыми эритроцитами или размороженными
отмытыми эритроци­тами.

Использование
преднизолона или других ГКС и(или)
иммунодепрессан-тов не дает эффекта в
связи с отсутствием точки приложения
для действия данных препаратов.

Прогноз.Продолжительность жизни
больных составляет в среднем 4 года.
Описаны случаи длительных спонтанных
ремиссий.

Профилактика.Эффективной профилактики
ПНГ не существует. Для профилактики и
лечения тромбозов назначается гепарин.
Применяют также реополиглюкин для
улучшения реологии.

Источник: https://studfile.net/preview/5165339/page:8/

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): причины, симптомы и лечение

Это редкое заболевание крови, которое происходит от ваших генов. Если он у вас есть, ваша иммунная система атакует эритроциты в вашем теле и разрушает их. Им не хватает определенных белков, которые защищают их.

Вы можете получить пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ) в любом возрасте. Вы не рождены с этим. Хотя это может быть опасно для жизни, лечение может помочь вам чувствовать себя лучше и контролировать некоторые из его осложнений.

Состояние влияет на всех по-разному. У некоторых людей есть только незначительные проблемы. Для других это намного серьезнее. Самый большой риск — сгустки крови. Около 40% людей с ПНГ имеют его в какой-то момент.

причины

ПНГ является генетическим. Но вы не получаете это от своих родителей, и вы не можете передать это своим детям.

Изменение в гене, называемое мутацией, заставляет ваш организм вырабатывать аномальные эритроциты. Эти клетки не имеют белков, которые защищают их от вашей иммунной системы. Таким образом, ваше тело разрушает их. Ученые называют этот процесс «гемолизом».

продолжение

Некоторые врачи считают, что ПНГ связан со слабым костным мозгом. Люди с определенным типом анемии, называемой апластической анемией, чаще получают ПНГ.

Обратное также верно: люди с ПНГ более склонны к апластической анемии, хотя не все это делают. В этом состоянии ваш костный мозг перестает вырабатывать новые клетки крови.

симптомы

Состояние получает свое название от одного из его симптомов: темная или ярко-красная кровь в моче ночью или утром. «Пароксизмальный» означает «внезапный», «ночной» означает «ночью», а «гемоглобинурия» означает «кровь в моче». Это происходит более чем у 60% людей с ПНГ.

Симптомы заболевания вызваны:

  • Разбитые эритроциты
  • Слишком мало эритроцитов (которые могут вызвать анемию)
  • Сгустки крови в ваших венах

У вас может быть много симптомов или только несколько. Обычно, чем больше дефектных клеток крови у вас в организме, тем больше это состояние повлияет на вас.

Сломанные эритроциты и анемия могут сделать вас:

  • Чувствую усталость и слабость
  • Болит голова
  • Задыхаться
  • Иметь нерегулярное сердцебиение
  • Боль в животе
  • Есть проблемы с глотанием
  • Иметь бледную или желтоватую кожу
  • Синяк легко
  • У мужчин могут быть проблемы с получением или сохранением эрекции

продолжение

Симптомы сгустков крови зависят от того, где происходит сгусток:

кожа :

  • Красная, болезненная или опухшая область

Рука или нога:

  • Больная, теплая и опухшая конечность

желудок :

Мозг :

  • Сильная головная боль с или без рвоты
  • Приступы
  • Проблемы с перемещением, разговором или зрением

Легкие :

  • Затрудненное дыхание
  • Острая боль в груди
  • Кашель с кровью
  • потение

Сгустки крови могут быть опасными. Если вы думаете, что у вас есть, немедленно позвоните своему врачу. Позвоните 911 если у вас возникли проблемы с дыханием, почувствуйте, что вы потеряете сознание или у вас случится приступ.

Получение диагноза

Ваш доктор спросит о вашей истории болезни и о любых симптомах, которые вы заметили. Он также может спросить вас:

  • Вы заметили кровь в моче?
  • Какие лекарства вы принимаете?
  • Были ли у вас какие-либо признаки сгустков крови?
  • Были ли у вас проблемы с желудком или пищеварением?
  • Вы были проверены на апластическую анемию или расстройство костного мозга?
Читайте также:  Операция по удалению тромба из вены на ноге

Вы получите обычные анализы крови. Один будет подсчитывать количество клеток крови у вас есть. Вы, вероятно, также получите другие тесты, такие как проточная цитометрия, которая проверяет, есть ли в ваших эритроцитах белки, которые должны их защищать.

Ваш врач также может проверить уровень железа в вашем организме или взять образец костного мозга. Если у вас есть симптомы сгустка крови, он будет использовать другие тесты, чтобы найти их тоже.

продолжение

Вопросы для вашего доктора

У вас, вероятно, будет много вопросов для обсуждения. Используйте этот список, чтобы получить необходимую информацию.

  • Почему ты уверен, что у меня ПНГ?
  • Нужны ли мне еще тесты?
  • Каков мой уровень клеток ПНГ?
  • Буду ли я чувствовать себя иначе со временем?
  • Являются ли некоторые симптомы более опасными, чем другие?
  • Что я могу сделать, чтобы чувствовать себя лучше?
  • Какие у меня варианты лечения?
  • Как они заставят меня чувствовать?
  • Как мы узнаем, работает ли лечение?
  • Поможет ли пересадка костного мозга?
  • Если так, как мне найти подходящую пару для пересадки?
  • Могу ли я принять участие в клиническом испытании?
  • Смогу ли я иметь детей?

лечение

Большинство методов лечения ПНГ направлены на облегчение симптомов и предотвращение проблем. Ваше лечение будет зависеть от того, насколько серьезны ваши симптомы и заболевание.

Если у вас только несколько симптомов анемии, вам может понадобиться:

  • Фолиевая кислота помогает костному мозгу вырабатывать больше нормальных клеток крови
  • Железные добавки, чтобы сделать больше эритроцитов

продолжение

Другие процедуры включают в себя:

Переливания крови. Они помогают лечить анемию, наиболее распространенную проблему ПНГ.

Разжижители крови . Эти лекарства снижают вероятность свертывания крови.

Eculizumab (Soliris). Единственный препарат, одобренный для лечения ПНГ, он предотвращает расщепление эритроцитов. Это может улучшить анемию, снизить или прекратить необходимость переливания крови и уменьшить количество тромбов. Это может повысить вероятность заражения менингитом, поэтому вам может потребоваться вакцинация от менингита.

Костный мозг стволовая клетка Пересадка. Эта процедура является единственным лекарством от ПНГ. Чтобы получить его, вам понадобится кто-то здоровый, обычно брат или сестра, чтобы пожертвовать стволовые клетки для замены клеток в костном мозге. Это не «эмбриональные» стволовые клетки.

Из-за серьезных рисков для здоровья врачи обычно предлагают пересадку костного мозга только молодым людям с тяжелой формой ПНГ. Если ваш врач считает, что это сработает для вас, поговорите с ним о рисках и преимуществах.

Если ваш ПНГ не улучшается при обычном лечении, вы можете спросить своего врача, можете ли вы принять участие в клиническом испытании. Эти исследования опробуют новые способы лечения ПНГ, прежде чем они станут доступны каждому. Спросите у своего врача, что вы принимаете в этом участие, и что вы должны рассмотреть, прежде чем зарегистрироваться.

продолжение

Заботься о себе

Когда у вас есть ПНГ, еще важнее заботиться о себе, чтобы вы чувствовали себя лучше.

Соблюдайте здоровую диету . Ваше тело лучше усваивает железо, когда вы получаете его с витамином С. Попробуйте комбо, такие как обогащенные железом хлопья с клубникой или салат из шпината с дольками апельсина.

Упражнение. Усталость мешает оставаться активным. Спросите у своего врача, какая тренировка лучше для вас. Если количество эритроцитов очень низкое, пропустите упражнения, которые заставят ваше сердце биться быстрее, повредят грудь или напрягут дыхание.

Защити себя. Старайтесь не заражаться. Часто мойте руки, избегайте толп и больных людей. Сообщите своему врачу, если у вас жар или вы чувствуете себя более уставшим, чем обычно. Спросите, если вы в курсе ваших вакцин.

Получать поддержку. Поговорите с другими людьми, которые знают, через что вы проходите. Спросите своего врача о способах подключения, таких как группа поддержки PNH, которая встречается на месте или в Интернете.

продолжение

Если вы женщина, которая хочет забеременеть, сначала поговорите со своим врачом. ПНГ может вызвать проблемы, которые делают беременность рискованной для вас и вашего ребенка. Если вы забеременеете, ваши врачи будут внимательно следить за тем, как вы и ребенок.

Ухаживайте за своими эмоциями. Они тоже часть твоего здоровья. После диагноза можно чувствовать гнев, грусть или стресс. Вы можете обнаружить, что это помогает поговорить с консультантом, особенно если эти чувства начинают влиять на вашу повседневную жизнь. Спросите своего доктора для направления.

Возможно, вы также захотите присоединиться к группе поддержки, где вы сможете поговорить с другими людьми, которые понимают, через что вы проходите, потому что они тоже там были.Спросите своего доктора об этом тоже.

Ваши друзья и семья захотят узнать, что с вами происходит и что они могут сделать для вас. Дайте им знать, что было бы полезно.

продолжение

Что ожидать

ПНГ отличается для всех. Трудно предсказать, будут ли у вас более легкие или более серьезные симптомы или у вас появятся другие состояния.

Заболевание также может повысить вероятность возникновения других заболеваний, связанных с кровью, таких как апластическая анемия и миелодиспластические синдромы (МДС). MDS — это группа заболеваний костного мозга, при которых у вас возникают проблемы с образованием нормальных клеток крови.

PNH также повышает ваши шансы на развитие типа лейкемии, рак, который начинается в вашем костном мозге.

Получение поддержки

Международный фонд Aplastic Anemia & MDS International поможет вам связаться с другими людьми, у которых есть PNH, и найти необходимые вам услуги.

Источник: https://ru.medicineh.com/64-paroxysmal-nocturnal-hemoglobinuria-pnh-87423

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

  1. Описание
  2. Симптомы
  3. Причины
  4. Лечение

 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное нарушением эритроцитарной мембраны и характеризующееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями, тромбоза и гипоплазией костного мозга [Dacie, 1963, 1968]. Это заболевание обычно впервые диагностируется у лиц в возрастной группе 20—40 лет, но может встречаться и у пожилых [Dacie, 1967; Dacie, Lewis, 1972].

 Клиническое течение очень вариабельно — от мягкого доброкачественного до тяжелого агрессивного [Dacie, 1967; Dacie, Lewis, 1972]. При классической форме гемолиз происходит в то время, когда больной спит (ночная гемоглобинурия), что может быть обусловлено небольшим снижением ночью рН крови. Однако гемоглобинурия наблюдается только примерно у 25% больных, причем у многих не в ночное время. В большинстве случаев заболевание проявляется симптомами анемии. Гемолитические вспышки могут возникать после инфекции, тяжелой физической нагрузки, хирургического вмешательства, менструации, переливания крови и введения препаратов железа с терапевтической целью. Часто гемолиз сопровождается болями в костях и мышцах, недомоганием и лихорадкой [Dacie, Lewis, 1972]. Характерны такие признаки, как бледность, желтушность, бронзовая окраска кожи и умеренная спленомегалия. Многие пациенты жалуются на затрудненное или болезненное глотание [Rosse, 1980], часто возникают спонтанный внутрисосудистый гемолиз и инфекции [Peytermann et al, 1972].  ПНГ часто сопровождает апластическую анемию [Gardner, Blum, 1967], предлейкоз, миелопролиферативные заболевания и острый миелолейкоз. Обнаружение спленомегалии у больного апластической анемией должно служить основанием для обследования с целью выявления ПНГ [Rosse, 1980].  Анемия протекает зачастую тяжело, уровень гемоглобина составляет 60 г/л или ниже. Обычно встречаются лейкопения и тромбоцитопения [Rosse, 1980]. В мазке периферической крови, как правило, наблюдается картина нормоцитоза, однако при длительной гемосидеринурии наступает дефицит железа, проявляющийся признаками анизоцитоза и наличием микроцитарных гипохромных эритроцитов [Rosse, Gutterman, 1970]. Число ретикулоцитов повышено, за исключением тех случаев, когда имеет место недостаточность костного мозга. Костный мозг в начале заболевания обычно гиперплазирован, однако в дальнейшем может развиваться гипоплазия и даже аплазия.  Уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах снижен, иногда вплоть до полного ее отсутствия [Lewis, Dacie, 1965]. Могут обнаруживаться все признаки внутрисосудистого гемолиза, однако обычно наблюдается тяжелая гемосидеринурия, которая ведет к дефициту железа. Кроме того, хроническая гемосидеринурия вызывает отложение железа в почечных канальцах и нарушение функции их проксимальных отделов [Clark et al, 1981], Антиглобулиновый тест, как правило, отрицателен [Dacie, 1967].

 ПНГ должен быть заподозрен у любого больного гемолитической анемией неясной этиологии при наличии дефицита железа, комбинированного дефицита железа и фолиевой кислоты, панцитопении, спленомегалии и эпизодического тромбообразования. С целью диагностики используют тест Хэма [Ham, 1939] и сахарозный тест [Hartmann et al, 1970]. Эти тесты служат для определения резистентности эритроцитов к небольшим дозам комплемента.

 Предполагается, что ПНГ возникает вследствие пролиферации дефектного клона стволовых клеток костного мозга; такой клон дает начало по меньшей мере трем популяциям эритроцитов, различающихся по чувствительности к активированным компонентам комплемента [Rosse, 1972, 1973, 1980]. Повышенная чувствительность к комплементу в наибольшей степени присуща молодым циркулирующим эритроцитам [Hinz et al, 1956].

 Лечение симптоматическое, поскольку специфической терапии не существует.

Если возникает необходимость в переливании крови, то следует использовать эритроциты, отмытые в изотоническом растворе хлорида натрия [Dacie, 1948], или еще лучше замороженные эритроциты, которые перед введением размораживают и отмывают от глицерина [Gockerman, Brouillard, 1977]; такие предосторожности необходимы потому, что свежая донорская плазма может усиливать гемолиз.

Препараты железа обычно переносятся хорошо, однако иногда они могут ускорять гемолиз [Hartmann et al, 1966]. Препараты железа, назначаемые после переливания крови, подавляют эритропоэз [Hartmann, Kolhouse, 1972].

Сообщалось, что у некоторых больных хороший эффект дали кортикостероиды в высоких дозах [Firken et al, 1968]; полезным может оказаться применение андрогенов [Rosse, 1980]. Антикоагулянты показаны после оперативного вмешательства, однако длительно их вводить не следует [Hartmann, Kolhouse, 1972]. Есть ряд сообщений о внезапном развитии гемолиза после введения гепарина [Crosby, 1953]. Эффективность спленэктомии не установлена, а сама операция плохо переносится больными.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=30460

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector