Как оказать неотложную помощь при коматозных состояниях

Кома  представляет  собой  состояние,  при  котором   человек  не  способен   взаимодействовать  с внешним  миром,  то  есть  человек  в данном  состоянии  не  может  реагировать  на  внешние воздействия,  к примеру, болевую  стимуляцию  пациент  или  вовсе  не  воспринимает,  или  же   воспринимает  на  рефлекторном  уровне.

Почему  возникла  кома?

Для  того,  чтобы  определить, какая  причина  повлекла  за  собой   развитие  коматозного  состояния,  необходимо  провести  ряд общих  тестов:

  • определить  уровень  глюкозы в  крови  с помощью  портативного   глюкометра для  определения возможной гипогликемии  или  же  повышенного  уровня  сахара;
  • определить  уровень  электролитов,  мочевины. Повышенный  уровень  мочевины  может  показать  наличие  уремии. Повышенная  осмолярность  укажет  на    присутствие  алкогольной  интоксикации. Данный  тест  можно провести  только  в стационаре;
  • провести  общий  анализ  крови. В  данном  анализе  можно   заметить    воспалительные  изменения,  которые  происходят  в организме. Они  могут  явиться   следствием   энцефалита  или  менингита;
  • измерить  протромбиновое  время,  увеличение  которого  будет   свидетельствовать  о   поражении  печени, а соответственно печёночной  энцефалопатии;
  • определение  в крови   наркотических  и лекарственных  средств.

Первая    помощь при коме

Если  вы  не  обладаете  никакими знаниями или медикаментозными  средствами  при  наличии  знаний, осуществить  первую  помощь  просто  необходимо. Для  этого:

  • первым  делом  позвоните  в «скорую»;
  • уложите  пациента  на  бок,  дабы  во  время  рвоты  он  не  захлебнулся  рвотными  массами или  же  не  подавился  собственным  языком;
  • очистите  его верхние дыхательные  пути  от   инородных  тел. Обычно  пальцем убираются  все  рвотные  массы,  куски   одежды,  земли  и  других  посторонних  предметов;
  • обеспечьте  доступ  свежего  воздуха. Расстегните  стесняющую  грудную  клетку  одежду  и  откройте  окно. Теперь  остаётся  только  дождаться  скорую  помощь.Как оказать неотложную помощь при коматозных состояниях

Какая  медикаментозная  терапия  требуется для  выведения   пациента  из  комы? Сначала  необходимо  наладить  внутривенное  введение  глюкозы,  поскольку  гипогликемическая  кома сразу  купируется  при   поступлении  данного  вещества  в организм.

При отсутствии  глюкометра  и  невозможности  проверки   уровня  глюкозы ввести  10-20  мл  40% можно  абсолютно  безболезненно,  даже  при  наличии не гипогликемической  комы,  а гипергликемической вреда  мы  не причиним. Глюкоза  предотвратить   переход  гипогликемической  кому  из  обратимой  стадии  в необратимую.

Это  простая  схема  неотложной  помощи  при   гипогликемической коме  с использованием  медикаментов.

Помимо  глюкозы и  параллельно  с  ней   вводится  витамин  В1 для  предотвращения  развития   отёка  мозга,  который   избыточное   количество  глюкозы  может  вызвать  или  же  усугубить  существующий.

Если  кома  возникла  в связи  с передозировкой  наркотиков,  вводится  антагонист   налоксон. После введения  препарата пациент  в наркотической  коме  приходит  в себя.

Метаболический  ацидоз  возникает  при  отравлении  метанолом,  салицилатами,  паральдегидом,  изониазидом,   фенформином,  этиленгликолем,  при   развитии  уремии. При  интоксикации  салицилатами  также  может  развиться  респираторный  алкалоз,  то  есть  защелачивание  организма посредством  частого  дыхания.

Кома  и  эпилептический  статус

При  развитии  двигательной  активности  у  пациента,  находящегося  в коме, нужно  предполагать  эпилептический  статус. В  качестве  леченияиспользуется  дифенин в дозировке  1-1,5 г внутривенно по  50 мг в минуту.

Для  детей  дозировка  составляет  10-15 мг  на  кг. При  невозможности  купировать  эпилептический  статус  в коме добавляют  0,75-1 г фенобарбитала взрослым  и  10-15  мг  на  кг препарата детям внутривенно  по  20  мг  в минуту.

Как оказать неотложную помощь при коматозных состояниях

Кома и  объёмные образования  головного  мозга

Оказание  помощи при коме  и дальнейшая тактика  ведения  пациента отличается,  если  кома  возникла  вследствие  наличия  диффузного  процесса,  к примеру,  энцефалита  или  менингита,  или  же  присутствия  некоего  объёмного,  очагового процесса: кровоизлияние,  опухоль, абсцесс  мозга.

Именно  поэтому   необходимо  тщательно  и  внимательно  проводить   дифференциальную  диагностику,  дабы определить  реальные  причины  комы и  не  совершить  ошибку.  Неверная  диагностика  и  впоследствии  лечение  могут  привести  к печальному  для  пациента  исходу.

Например,  нельзя  проводить   люмбальную  пункцию  при  наличии  опухоли  мозга, а  при   менингите  или  энцефалите  эта  процедура  просто необходима.

Как  отличить  диффузную  патологию  от  очаговой?

При  диффузных  изменениях  головного  мозга имеются:

  • сохранная  реакция  зрачков  на  свет, зрачки симметричны  и  одинаково  реагируют при  неврологическом  исследовании на раздражение;
  • лихорадка,  снижение  температуры  тела;
  • ригидность,  или  крайняя  напряжённость  затылочных  мышц;
  • постоянно  меняющийся  уровень  сознания.

Характеристики  очаговой  патологии:

  • зрачки  реагируют  на  свет  слабо  или  вовсе  не  реагируют;
  • зрачки  асимметричны и двигательная  их  реакция неодинакова  при  неврологическом  осмотре.

Кома  и  метаболические  расстройства

Кома  может  быть  результатом  некоторых  метаболических  изменений  в  организме. Часто  вызывают  кому  только  несколько  метаболических  состояний.

Например,  передозировка  седативными  препаратами может  приводить  к снижению  ответа    на  проведение  калорической  пробы при   этом   сохранность  реакции  зрачков  на  свет  присутствует.

Данное  состояние  сопровождается  снижение  артериального  давления,  гипотермией,  угнетением  дыхания.

Как оказать неотложную помощь при коматозных состояниях

Если   передозировка случается  опиатами,  зрачки   представляют  собой   точки, угнетается  дыхание. Налоксон  возвращает  сознание  таким  пациентам.

Из  метаболических  расстройств  стоит  выделить  гипогликемические  и  гипергликемические  состояния. Если  у пациента  в анамнезе  имеется  сахарный  диабет,  предполагают   гипогликемическую  кому, которая   подтверждается  улучшением  состояния  пациента  при  введении  глюкозы. Гипогликемия  может  сопровождаться судорогами  и  очаговой  симптоматикой.

Гипергликемическая  кома  может  стать  первым  проявлением  сахарного  диабета. Кома  также  может   развиться  и  при  сниженном  уровне  натрия  в  крови.

Кому  при поражении  печени  можно  диагностировать  при  увеличении  печёночных  ферментов, мочевины,  тромбопластинового  времени (ухудшение свёртываемости  крови)   в анализе  крови.

При  острой  или  хронической  почечной  недостаточности  может   развиться  уремическое  состояние,  а  вместе  с ним  и  уремической  энцефалопатии,  постепенно   переходящей  в кому. Любое  коматозное  состояние  требует  неотложной  помощи.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://creacon.ru/?p=4751

Неотложная помощь при коматозных состояниях

17316

Комой называется состояние, выражающееся глубокой потерей сознания, нарушением двигательных и чувствительных рефлексов, отсутствием реакции на любые раздражения — звуковые, световые, болевые и др. Кома — слово греческое и в переводе обозначает глубокий сон. Однако в отличие от глубокого естественного сна никакие раздражения при коме не могут привести больного в сознание, что подтверждает наличие угрожающей жизни опасности. Наиболее часто кома наблюдается при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, хроническом нефрите, инфекционном гепатите (болезнь Боткина), злокачественном малокровии, малярии и некоторых других заболеваниях и отравлениях. Общим признаком всех коматозных состояний является потеря сознания, связанная с поражением важных для жизни центров головного мозга. Обследование больного, находящегося в бессознательном состоянии, является трудной задачей. При всяком коматозном состоянии необходимо воспользоваться сведениями, которые можно получить о больном от окружающих. Этот опрос помогает выяснить предшествовавшие инфекции, заболевания и интоксикации. Необходимо узнать, какие признаки (симптомы) предшествовали коме. Все полученные сведения должны быть тщательно проанализированы, так как окружающие могут быть субъективны в изложении фактов, касающихся больного и его заболевания. Приступая к обследованию больного, необходимо изучить все его документы. Иногда на основании справки, обнаруженной при нем, можно установить характер заболевания, приведшего к коме. Ниже мы приводим наиболее важные анамнестические данные при некоторых коматозных состояниях (по Н. К. Боголепову). Как оказать неотложную помощь при коматозных состояниях При осмотре больного, находящегося в коматозном состоянии, можно заподозрить то или иное заболевание, приведшее к коме. Это обязывает производить тщательное обследование, обращая внимание на состояние кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки (наличие отеков), характер дыхания, пульс, мочеполовую систему, пищеварительный аппарат (наличие и характер рвоты), состояние зрачков и т. д. При коматозных состояниях в одних случаях развивается бледность кожи, в других — гиперемия, цианоз. Бледность кожных покровов отмечается при многих заболеваниях, приводящих к коме. Бледное лицо бывает при уремической коме, тромбозе мозговых сосудов, малокровии. При мозговых кровоизлияниях с прорывом в IV желудочек бледность лица резко выражена, при одновременной цианотичности губ, ушей, кистей, стоп. В то же время кровоизлияния в мозг иной локализации характеризуются выраженной гиперемией лица. Красное лицо бывает также при алкогольной коме, резко красное, пурпурное — при кровоизлияниях в мозг у больных, страдающих эритремией. Розовая окраска кожи отмечается при коме, вызванной отравлением угарным газом. Желтуха наблюдается при печеночной коме. Желтушность склер отмечается при печеночной коме, иногда при малярийной коме, анемиях. Следует помнить, что при искусственном освещении желтушность может быть не распознана. Для пернициозно-анемической комы характерна резкая бледность губ. Если при осмотре языка обнаруживаются прикусы, то это указывает на эпилептические или эклампсические припадки. При тщательном исследовании языка можно обнаружить рубцы от старых прикусов во время припадков эпилепсии. Сухость языка присуща уремии. Известное значение имеют ссадины и кровоподтеки. Они отмечаются при травматической коме, эпилептических припадках, кровоизлияниях в мозг (в связи с падением). Кровотечение из ушей и носа является признаком перелома основания черепа при травматической коме. Влажность кожи является характерной для гипогликемической комы (липкий пот), в то время как при гипергликемической (диабетической) коме кожа сухая. Отеки развиваются при заболевании почек, сердца. Однако эклампсическая кома у больных почечными заболеваниями развивается тогда, когда отеки сходят. При эклампсии беременных отеки также мало выражены. Особенности дыхания могут указывать на происхождение комы. Храпящее (стерторозное) дыхание свойственно мозговому инсульту, шумное глубокое дыхание (куссмаулевское) наблюдается при уремии, а также при диабетической коме. Реже при уремии бывает чейн-стоксово дыхание. Важным признаком является запах выдыхаемого больным воздуха. При диабетической коме отмечается запах ацетона (яблочный запах) не только непосредственно около больного, но иногда и при входе в помещение, где он лежит. Для уремической комы характерен запах аммиака (запах мочи). Рвота является симптомом многих коматозных состояний. Если рвотные массы имеют аммиачный запах, это является признаком уремии. Рвота с алкогольным запахом укажет на   алкогольную интоксикацию. Характер пульса при различных коматозных состояниях может иметь известное значение. Так, напряженный пульс подскажет мысль о гипертонической болезни и хроническом нефрите, следствием которых может быть уремическая кома. Ту же роль играет исследование артериального давления. При диабетической коме оно понижено. При исследовании зрачков можно наблюдать важные признаки. Нужно помнить, что при отравлении препаратами морфина, при азотемии, алкогольной интоксикации, в некоторых случаях нарушения мозгового кровообращения и опухолях мозга отмечается резкое сужение зрачков. Расширение зрачков характерно для отравления белладонной, атропином, для ботулизма, отравления грибами. Неравномерность зрачков (анизокория), одностороннее расширение зрачка или, наоборот, сужение являются признаками поражения мозга. Глазные яблоки при некоторых коматозных состояниях становятся мягкими. Этот симптом особенно выражен при диабетической коме. Когда при коматозном состоянии исчезает пульс и прекращается дыхание и сердцебиение, необходимо обратить внимание на состояние зрачков. Расширенные зрачки свидетельствуют о том, что больной умер. Если же зрачки остаются суженными, то нельзя отказываться от борьбы за его жизнь. Этим не исчерпывается обследование больного, впавшего в кому. При описании различных коматозных состояний мы еще остановимся на ряде симптомов, характерных для той или иной формы комы. Церебральная (мозговая) кома наблюдается при заболеваниях головного мозга: мозговом инсульте, опухоли мозга, менингите Клиническая картина мозгового инсульта развивается при кровоизлияниях в мозг, тромбозе и эмболии мозговой артерии.

Читайте также:  Гипотония: причины, лечение и симптомы

Как оказать неотложную помощь при коматозных состояниях Рисунок 11. Кривая чейн-стоксова дыхания

Чаще всего мозговая кома бывает связана с кровоизлиянием в мозг, обнаружить которое обычно нетрудно. Как правило, оно развивается у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью. Больной находится в бессознательном состоянии, лицо красное, рот полураскрыт, нижняя губа отвисает, изо рта вытекает слюна, носогубная складка с одной стороны сглажена. Зрачки на свет не реагируют. Отмечается непроизвольное мочеотделение. Пульс напряжен, замедлен. При обследовании больного определяется паралич конечностей правой или левой стороны. Парализованная конечность, поднятая кверху, падает безвольно. Конечности на другой стороне тела пассивны и, будучи поднятыми кверху, а затем отпущенными, тоже падают, но не так резко и быстро. Различие всегда можно определить, если проверить состояние конечностей с обеих сторон. Мышечный тонус на парализованной стороне заметно понижен. Сглаженность носогубной складки указывает на паралич лицевого нерва. Голова может быть отклонена в сторону. Туда же направлен взгляд (в сторону очага поражения мозга). Дыхание храпящее (стерторозное) или чейн-стоксово (рис. 11). Температура нормальная  или субфебрильная, иногда поднимается до 38° и выше. Повышение температуры может быть также обусловлено присоединившимся воспалением легких, которое часто осложняет мозговой инсульт. При выслушивании сердца обращает внимание глухость тонов, но на аорте отмечается акцент (усиление) второго тона. Следует помнить, что мозговой инсульт может быть связан не с кровоизлиянием, а с заносом в головной мозг эмбола при пороках сердца и эндокардитах. Тогда при выслушивании сердца определяются шумы, указывающие на наличие порока. На эмболию в мозгу указывает молодой возраст больного и бледность лица. Третий вид инсульта — тромбоз мозговых сосудов — имеет ту отличительную особенность, что развивается, как правило, медленно, а не внезапно. Заболевание свойственно пожилому возрасту и связано с атеросклерозом сосудов головного мозга. Картина мозговой комы может возникнуть при том или ином заболевании головного мозга, например опухоли его, менинго-энцефалите и т. д. Тяжесть состояния и прогноз при мозговой коме вследствие инсульта зависят от калибра пораженного сосуда, массивности кровоизлияния, повторения кровоизлияний и осложнений. В случаях кровоизлияния в жизненно важные центры головного мозга смерть может произойти вскоре после инсульта и даже мгновенно, как, например, при кровоизлиянии в продолговатый мозг. При кровоизлиянии в мозг требуется тщательное наблюдение и уход за больным. В тех случаях, когда коматозное состояние наступило вне дома (на работе или на улице), больной с большой осторожностью должен быть уложен на носилки и доставлен в больницу. Если вызов к больному сделан на дом, то все лечебные мероприятия должны проводиться только дома. Транспортировка больного из дома ни в коем случае не разрешается. С максимальной осторожностью больного нужно раздеть и уложить в постель с несколько приподнятой головой. Съемные зубные протезы должны быть извлечены изо рта. Больному создается абсолютно полный покой. Целесообразно поставить на сосцевидные отростки (за уши) пиявки, по четыре с каждой стороны. На голову кладут пузырь со льдом (лучше на сторону, противоположную параличу, т. е. на сторону, где произошло кровоизлияние). К ногам прикладывают грелки. Не надо забывать, что при бессознательном состоянии больного, а также вследствие потери чувствительности могут произойти ожоги. Поэтому грелка должна быть обернута полотенцем. Если у больного не нарушено глотание, необходимо дать слабительную соль (10% раствор сернокислой магнезии или сернокислого натрия по столовой ложке через час до действия). Так же как и грелки к ногам, это оказывает отвлекающее действие. При массивном или значительном кровоизлиянии в мозг больной, не приходя в сознание, уже в первые часы умирает. Однако установить степень тяжести состояния и определить прогноз трудно. Во всех случаях мозговой комы необходимо провести все мероприятия, которые помогут восстановить жизнеспособность больного. Чем длительнее коматозное состояние, тем менее благоприятен прогноз. Через несколько часов после принятых мер больной может прийти в сознание. Но считать это признаком того, что опасность миновала, нельзя. Больной не должен оставаться без медицинского наблюдения и помощи. Необходимо следить за температурой, пульсом и дыханием. Мозговое кровоизлияние может сопровождаться подъемом температуры. Длительное повышение ее должно вызвать подозрение на присоединившуюся пневмонию. Поэтому даже при небольшом повышении температуры следует начать лечение пенициллином путем внутримышечных введений его по 200 000—300 000 ЕД 4 раза в день. В связи с тем, что больного нельзя поворачивать, инъекции пенициллина следует делать не в ягодицу, а в мышцы бедра по передней или боковой его поверхности. Учащение пульса, ослабление его и появление аритмии указывают на падение деятельности сердечно-сосудистой системы. В подобных случаях необходимо вводить камфару, кордиамин или кардиазол по 2 мл 3—4 раза в день. О тяжелом состоянии говорит появление стерторозного (храпящего) дыхания. У больных с мозговой комой часто развиваются пролежни. Местами образования их являются части тела, на которые постель оказывает давление: область крестца, лопаток, пятки, боковая поверхность туловища на той стороне, на которой лежит больной. Для предупреждения пролежней нужно следить за состоянием постели: она должна быть сухой, простыни — без швов и складок, способствующих образованию пролежней. Нужно следить за тем, чтобы тело больного оставалось сухим. Необходимо протирать тело больного спиртом (камфарным, винным) или одеколоном. Особого внимания требует парализованная сторона и места, где обычно появляются пролежни. Тщательный уход необходим и за полостью рта. Три раза в день рот больного надо протирать ватой, навернутой на палочку и смоченной раствором борной кислоты или 2% раствором соды. Язык, очищенный от налета, смазывают глицерином. При непроизвольном мочеотделении между ногами больного должен быть установлен мочеприемник. Под простыней расстилают большую клеенку. Еще лучше аккуратно подшить ее к тюфяку так, чтобы не образовались складки. Промокшую простыню необходимо немедленно менять, что делают обязательно вдвоем: больного осторожно поворачивают на бок, освободившуюся часть простыни сворачивают к середине постели, обтирают досуха мокрую клеенку, на это место расстилают сухую простыню, больного осторожно поворачивают на другой бок (в сторону вновь разостланной простыни) и, слегка приподняв его, убирают мокрую простыню. Вытерев мокрую клеенку на второй половине постели, расстилают простыню, расправляют все складки и укладывают больного. В случае задержки мочи на область мочевого пузыря можно производить легкое давление или прикладывать грелку. Если этими мероприятиями не удается вызвать мочеотделение, необходимо производить катетеризацию мягким резиновым стерильным катетером. Эта манипуляция производится при строжайшем соблюдении правил асептики. Нужно следить, чтобы у больных с мозговой комой кишечник функционировал регулярно, для чего при развившемся запоре ставят клизмы. Вместо обычной очистительной клизмы из 4—5 стаканов теплой воды лучше прибегать к гипертоническим и масляным клизмам. В первом случае приготовляется раствор из 20—25 г хлористого натрия   на 200 мл воды. Вместо поваренной соли можно взять 25—30 г сернокислой магнезии на то же количество воды. Для масляной клизмы берут 100—150 мл растительного масла. Иногда после применения очистительной клизмы наступает и мочеотделение. Большое внимание следует уделять питанию больных. Пища должна быть жидкой. Кормить больного надо маленькими порциями, 5—6 раз в день, с ложечки, а еще лучше из поильника. При неосторожном и поспешном кормлении больной может поперхнуться. К тому же могут иметь место признаки нарушения глотания, обусловленные кровоизлиянием в мозг. Попадание же пищи в дыхательные пути может повлечь за собой развитие аспирационной пневмонии, опасной для жизни тяжелобольного. Госпитализация больного при благоприятном течении заболевания допускается не ранее чем через 2 недели. В домашних условиях больной часто остается под наблюдением родных. На обязанности последних лежит выполнение общих мероприятий по уходу за больным. Необходимо дать подробные инструкции и при посещении больного проверять, правильно ли они выполняются. М. Г. Абрамов

Опубликовал Константин Моканов

  • Диагностика и неотложная помощь при воздушной эмболии Воздушная эмболия — одно из возможных осложнений при некоторых травмах, медицинских манипуляциях. Основные причины: ранения шеи, крупных сосудов; оперативные вмешательства, в частности на шее, крупных сосудах; продувания маточных труб; ручные исследования полости матки; патологические роды, плодораз… Коматозные состояния
  • Диагностика и первая медицинская помощь при жировой эмболии Жировая эмболия. Основные причины: тяжелые множественные, сочетанные травмы, переломы длинных трубчатых костей (особенно шейки, головки бедренной кости у пожилых), ожоги; острый панкреатит; шок (травматический, кардиогенный анафилактический); терминальные состояния — особенно в ранне… Коматозные состояния
  • Диагностика и оказание первой помощи при печеночной коме Печеночная кома является осложнением или конечной стадией печеночных заболеваний; чаще возникает при болезни Боткина, циррозах печени, ангиохолитах с вовлечением в процесс печени, при токсических гепатитах вследствие отравления грибами, хлороформом, тетрахлоридом углерода (четыреххлористым углер… Коматозные состояния
  • Диагностика и первая помощь при надпочечниковой коме Надпочечниковая кома возникает вследствие тромбоза сосудов надпочечников; кровоизлияний; различных острых инфекций (грипп, дизентерия и др.), а также физических травм, ожогов; хирургических вмешательств (при удалении опухоли коркового вещества); при быстрой отмене кортикостероидов, п… Коматозные состояния
  • Диагностика и неотложная помощь при тиреотоксической коме Тиреотоксическая кома возникает при тяжелом тиреотоксикозе, в особенности после присоединения какой-либо инфекции (тонзиллита, пневмонии и др.) или после психической травмы, прекращения приема антитиреоидных препаратов и т. д. При коме развивается недостаточность функции коры надпочечников. … Коматозные состояния
Читайте также:  Кашель при сердечной недостаточности: симптомы и лечение

Источник: https://medbe.ru/firstaid/komatoznye-sostoyaniya/neotlozhnaya-pomoshch-pri-komatoznykh-sostoyaniyakh/

Тактика и оказание экстренной помощи при комах на догоспитальном этапе

Как оказать неотложную помощь при коматозных состояниях

Коматозные состояния развиваются по разным причинам, которые можно объединить в четыре группы:

  • внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);
  • гипоксические состояния: при соматической патологии; при нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия); о при падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе;
  • нарушения обмена веществ;
  • интоксикации.

Необходимо помнить, что оказание помощи больному при любой коме начинают с проведения базовых мероприятий:

  • восстановление проходимости верхних дыхательных путей (ВДП);
  • оценка самостоятельного дыхания и восстановление адекватной вентиляции легких;
  • предупреждение повреждения спинного мозга в шейном отделе;
  • оценка гемодинамики и ее стабилизация;
  • обеспечение надежного венозного доступа;
  • купирование судорожного синдрома;
  • купирование рвоты;
  • нормализация температуры тела.

Рассмотрим клинические протоколы при наиболее частых видах комы, встречающихся на догоспитальном этапе.

Алкогольная кома

При отравлении алкоголем выделяют первичную кому (развивается в первые минуты или часы после употребления алкоголя в связи с его наркотическим действием) и вторичную кому (развивается на высоте экзотоксического шока и полиорганной недостаточности). Нет ни одного патогномоничного симптома алкогольной комы!

Коматозное состояние при отравлении этанолом, как и любая другая кома может иметь 3 стадии: поверхностная, глубокая, запредельная.

Всем больным в алкогольной коме проводят: ЭКГ-исследование (с целью исключения инфаркта миокарда и нарушений сердечного ритма); глюкометрию (с целью исключения гипогликемии и диабетических ком), термометрию.

Медицинская помощь при алкогольной коме

Всем больным:

  • восстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, при гиперсаливации и бронхорее — атропин 0,1% 0,5 мл в/в;
  • оксигенотерапия (кислород 40-60 об%);
  • профилактика рвоты и регургитации (придание пациенту устойчивого бокового положения, прием Селлика, метоклопрамид (церукал) 0,5% 2—4 мл или ондансетрон (зофран) 0,2% 4 мл в/в;
  • обеспечить надежный венозный доступ;
  • согревание больного (при необходимости);
  • катетеризация мочевого пузыря (при острой задержке мочи).

При поверхностной коме:

  • зондовое промывание желудка (в устойчивом боковом положении!) теплой водой до чистых промывных вод общим объемом 10—12 л (максимально раннее зондовое промывание желудка — наиболее эффективный метод лечения!);
  • дезинтоксикационная терапия: декстран 40 (реополиглюкин) 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл и/или полиионные растворы (раствор Рингера или его модификации) и глюкоза 5% в/в в общем объеме не менее 1000 мл;
  • метаболическая терапия: тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в, налоксон 0,04% 1 мл в/в, натрия тиосульфат 30% 10 мл в/в, цитофлавин 10 мл в/в;
  • при гипогликемии — глюкоза 40% 60 мл (после предварительного введения вит. В1 5% 2 мл).

При глубокой и запредельной коме:

  • восстановление проходимости ВДП (применяют трубку «Combitube» или ларингеальную маску), при угрозе остановки дыхания — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ;
  • зондовое промывание желудка (после интубации трахеи);
  • дезинтоксикационная и метаболическая терапия, как при поверхностной коме;
  • коррекция гемодинамики: при коллапсе мезатон 1% 1мл в составе инфузионных растворов, для купирования нарушений ритма сердца — калия-магния аспарагинат 250 мл в/в медленно.
  • При восстановлении сознания до умеренного оглушения, при исключении других причин развития комы оставить больного дома под наблюдение родственников, если больной живёт один — актив через 2 часа.
  • При глубокой и запредельной коме — все больные подлежат госпитализации.
  • При поверхностной коме:
  • больные из общественных мест, которые после оказания помощи не могут самостоятельно передвигаться подлежат госпитализации;
  • больные из общественных мест, которые после оказания помощи могут самостоятельно передвигаться — передаются сотрудникам полиции;
  • больные находящиеся дома, у которых после оказания помощи сознание сохраняется на уровне глубокого оглушения, сопора или комы подлежат доставке в стационар.

При отказе — актив в ЛПУ.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома

Гипергликемическая кетоацидотическая кома развивается в результате абсолютного или относительного дефицита инсулина с последующим образованием в организме больного избыточного количества кетоновых тел и развитием ацидоза.

Опорные диагностические признаки: постепенное начало, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, уровень глюкозы крови более 30 ммоль/л.

Медицинская помощь при кетоацидотической коме

  1. Восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта.
  2. Оксигенотерапия (кислород 40—60 об%).
  3. Обеспечить надежный венозный доступ.

  4. Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 1000 мл в течение первого часа от начала лечения (проведение инфузионной терапии не должно задерживать госпитализацию больного).
  5. Госпитализация на носилках.

    При отказе — актив в ЛПУ.

Гипергликемическая гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная кома развивается в результате недостаточной компенсации сахарного диабета, глюкозурии с развитием осмотического диуреза и обезвоживания.

Опорные диагностические признаки: постепенное развитие коматозного состояния, обезвоживания, неврологической симптоматики (судорожный синдром, возможно появление параличей, повышение температуры тела центрального генеза) и высокого уровня гликемии (30—200 ммоль/л).

Медицинская помощь при гиперосмолярной коме

  1. Восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта.
  2. Оксигенотерапия (кислород 40—60 об%).
  3. Обеспечить надежный венозный доступ.

  4. Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 1000 мл в течение первого часа от начала лечения (проведение инфузионной терапии не должно задерживать госпитализацию больного).
  5. Госпитализация на носилках.

    При отказе — актив в ЛПУ.

Гипогликемическая кома

Гипогликемия клинически проявляется при снижении глюкозы крови до 2,8 ммоль/л и более.

Опорные диагностические признаки: быстрое развитие комы, выраженная влажность кожных покровов, гипертонус мышц, клонико-тонические судороги.

  • при любом изменении поведения у больного СД (немотивированные или неадекватные поступки, спутанность сознания) следует заподозрить гипогликемию;
  • после купирования гипогликемической комы обязателен ЭКГ-контроль (для исключения ИМ) и внимательный неврологический осмотр (для исключения ОНМК);
  • при любом случае гипогликемии необходимо исключить отравление инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами.

Медицинская помощь при гипогликемической коме

  1. Обеспечить надежный венозный доступ.
  2. Тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в (введение тиамина особенно важно у больных злоупотребляющих алкоголем).
  3. Глюкоза 40% 60 мл в/в (скорость введения не должна превышать 10 мл/ мин).

  4. Если сознание больного не восстанавливается в течение 5-10 минут и/или уровень глюкозы крови сохраняется ниже 5,5 ммоль/л — повторно ввести в/в 40-60 мл 40% раствора глюкозы (суммарная доза 40% раствора глюкозы не более 120 мл!).

  5. Отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря на нормализацию уровня глюкозы крови, может свидетельствовать о развитии церебральной комы (вследствие отека головного мозга на фоне длительной гипогликемии):
  6. восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, оксигенотерапия (кислород 40—60 об%);
  7. маннитол 20% 200 мл в/в в течение 10 минут, магния сульфат 25% 10 мл, дексаметазон 8 мг (0,4% 2 мл) в/в.
  1. При пероральном отравлении сахароснижающими препаратами — зондовое промывание желудка с последующим введением энтеросорбента (активированный уголь или полифепан) из расчета 1 г на 1 кг веса больного, а при обращении за медицинской помощью через 6—8 часов после отравления еще и солевого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл).
  2. После восстановления ясного сознания и уровня гликемии оставить больного дома, передать актив в ЛПУ.
  3. Показания к госпитализации:
  • если пациент живет один;
  • повторение гипогликемической комы в течение суток;
  • отравление сахароснижающими препаратами;
  • развитие церебральной комы (отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря на нормализацию уровня глюкозы крови).

При отказе актив в ЛПУ.

Наркотическая (опиатная) кома

Опиатная кома — кома, развившаяся в результате введения токсических доз препаратов опия или препаратов, имитирующих действие опия.

Опорные диагностические признаки: тяжелая острая дыхательная недостаточность (частота дыхательных движений менее 10 в 1 минуту, тотальный цианоз), коматозное состояние, выраженный миоз. Первые 2 признака определяют тяжесть отравления, появление других жизнеугрожающих симптомов и осложнений.

В диагностике наркотической комы нужно учитывать молодой возраст пациента (13—25 лет), данные анамнеза и окружающей обстановки, наличие следов в/в инъекций на конечностях («дорожки наркомана»).

Медицинская помощь при опиатной коме

Немедленно обеспечить восстановление проходимости ВДП, начать вспомогательную вентиляцию легких мешком АМБУ, при апноэ ИВЛ с использованием кислорода 100 об% (это позволяет максимально быстро уменьшить гипоксию тканей и предотвратить повреждение коры головного мозга!).

Антидотная терапия: налоксон 0,04% 2 мл в/в каждые 2—3 минуты до восстановления дыхания и сознания. При невозможности в/в введения налоксона, препарат вводят в корень языка. Перед введением налоксона больного необходимо фиксировать, т. к. при выходе из длительной комы и длительной тяжелой гипоксии возможно развитие возбуждения и агрессивности!

При отсутствии у больного пробуждающего эффекта после первого в/в введения 2 мл налоксона диагноз «наркотической комы» следует поставить под сомнение либо предполагать сопутствующую патологию — ЧМТ, отравление смесью наркотиков, гипоксическую энцефалопатию, гипогликемическое состояние.

С целью коррекции артериальной гипотонии и ацидоза (в случае длительной, тяжелой гипоксии и комы):

  • обеспечить надежный венозный доступ;
  • инфузионная терапия: полиионные растворы (раствор Рингера или его модификации) 400—800 мл в/в.

В случае развития клинической смерти проводится СЛР, во время которой особое внимание уделяют адекватной вентиляции легких.

Все больные, находящиеся в наркотической коме на момент прибытия бригады СМП, подлежат госпитализации. Рецидив наркотической комы может наступить через 1—2 часа, особенно при отравлении препаратами длительного действия. При отказе — актив в ЛПУ.

Печеночная кома

  • Печеночная кома — терминальное проявление печеночной недостаточности, которое развивается в результате любого диффузного поражения печени и резкого нарушения ее основных функций.
  • В развитии печеночной комы выделяют 3 стадии: прекома I, прекома II, собственно печеночная кома.
  • Прекома I характеризуется: замедлением мышления у больного; снижением внимания; замедленной, иногда спутанной речью.

Прекома II (угрожающая печеночная кома) характеризуется глубоким угнетением сознания: больные могут выполнять только несложные команды (открыть глаза, показать язык и др.).

Собственно печеночная кома характеризуется: отсутствием сознания, интенсивной желтушностью кожных покровов, склер и слизистой оболочки рта. Нередко выражен отечно-асцитический синдром. Выражен геморрагический синдром (на коже множественные кровоизлияния, кровотечения из носа и десен). Температура тела 39—40°С, снижение АД, дыхание по типу Чейн-Стокса или Куссмауля.

Медицинская помощь при печеночной коме

При печеночной коме на фоне хронических заболеваний печени (цирроз печени, онкопатология и др.), когда кома является финалом заболевания, на этапе СМП патогенетическая медикаментозная терапия не требуется, необходимость проведения симптоматической терапии определяется индивидуально.

При печеночной коме на фоне острых заболеваний печени:

  • при насыщении крови кислородом менее 90%: восстановление проходимости ВДП (введение трубки «Combitube» или ларингеальной маски), оксигенотерапия (кислород 40—60 об%); при угрозе остановки дыхания — вспомогательная вентиляция легких;
  • при АД сист менее 90 мм рт. ст.: инфузия вазопрессоров (мезатон или дофамин);
  • дезинтоксикационная и метаболическая терапия: глюкоза 5% 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл в/в или тиоктовая кислота (тиолепта, берлитион) 600 мг в/в капельно; пиридоксин (вит В6) 5% 5 мл в/в; аскорбиновая кислота (вит. С) 5% 5-10 мл в/в;
  • при развитии острой печеночной недостаточности на фоне острого вирусного гепатита: преднизолон 90—120 мг (3% 3—4 мл) в/в или другие глюкокортикоидные препараты в эквивалентных дозах;
  • с целью уменьшения отека головного мозга: маннитол 20% 200 мл в/в в течение 10 минут, дексаметазон 8 мг (0,4% 2 мл) в/в;
  • при развитии отека легких: фуросемид (лазикс) 1% 4-8 мл в/в.

Госпитализации в профильный стационар (инфекционный, токсикологический) подлежат больные при развитии печеночной недостаточности на фоне острых заболеваний печени (острый вирусный или токсический гепатит). При отказе — актив в ЛПУ.

Как оказать неотложную помощь при коматозных состояниях

К.А. Свешников, Д.Б. Якушев

2015 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/taktika-i-okazanie-ekstrennoj-pomoshhi-pri-komax-na-dogospitalnom-etape/

Коматозные состояния у детей — Status comatosi infantium

  • Кома — глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.
  • ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
  • В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды ком.
  • ■ Метаболические комы (диабетическая, гипогликемическая, печёночная, уремическая).
  • ■ Неврологические комы (эпилептическая, травматическая, термическая).
  • ■ Инфекционные неврологические комы (при менингите и энцефалите).
  • КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
  • В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания.
  • ■ Оглушение — снижение внимания, выраженная сонливость.
  • ■ Сомнолентность — лёгкое нарушение сознания, повышенная сонливость; больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно.
  • ■ Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путём настойчивого раздражения.
  • ■ Кома — состояние полного отсутствия сознания.
  • В соответствие со стадией нарушения сознания и с учётом других клинических признаков различают следующие степени комы.

■ Кома I степени (лёгкая).

Больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакций на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены.

■ Кома II степени (умеренная). Реакция на внешние раздражители отсутствует, роговичные рефлексы снижены, нарушена функция глотания; отмечают патологическое дыхание, расстройства функций тазовых органов.

* Кома III степени (атоническая). Атония мышц, отсутствуют роговичные рефлексы, дыхание аритмическое, развиваются нарушения сердечно-сосудистой системы.

■ Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.

Для оценки глубины комы используют балльные шкалы. Наиболее практичная из них — шкала Глазго (табл. 17-14). Детей, сумма баллов у которых менее 12, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Шкала Глазго (дети)

Признак Баллы
6 5 4 3 2 1
Моторный ответ Выполнение команды Локализация боли Отстранение от стимула Сгибание Разгибание Отсутствует
Открываение глаз Спонтанное На звук голоса На боль Отсутствует
  1. Вербальный ответ
  2. ■ Дети грудного и раннего возраста
  3. ■ Старшие дети
Адекватные слова; улыбка, фиксация, слежение Поддающийся успокоению плач Стойкая раздражи-мость Беспокойство, возбуждение Отсутствует
Ориентирован-ный Спутанный Неадекват-ный Неразбор-чивый Отсутствует

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома. В основе комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии.

следствием которых бывают нарушения водно-солевого обмена с развитием метаболического ацидоза. Клиническая симптоматика этого вида комы перечислена ниже.

  • □ Вялость, сонливость.
  • □ Жажда и полиурия.
  • □ Тошнота, рвота, боли в животе.
  • □ Кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец».
  • □ Тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД.
  • □ Запах ацетона изо рта.
  • □ Концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л.
  • □ Наличие ацетона, глюкозы в моче.
  • □ При дальнейшем развитии комы возникают утрата сознания и рефлексов, нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия), развивается патологический тип дыхания (дыхание Куссмауля), повышаются концентрации глюкозы в крови до 20—30 ммоль/л, мочевины, креатинина, появляется глюкозурия, ацетонемия, гипонатриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (рН 7,3-6,8).

Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома. В её основе лежат водно-лектролитные нарушения в результате значительной гипергликемии и полиурии. Клиническая симптоматика представлена ниже.

  1. □ Обезвоживание вплоть до развития коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока.
  2. □ Неврологическая симптоматика: ригидность затылочных мышц, помрачение сознания, судороги.
  3. □ Уровень глюкозы в крови выше 50 ммоль/л, гипокалиемия.

Гипогликемическая кома развивается при нарушении снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения концентрации глюкозы в крови. Возникают следующие симптомы.

  • □ Беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация.
  • □ Дрожь, холодный пот, парестезии.
  • □ Тахикардия, боли в животе, полиурия.
  • □ Головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги.
  • □ В тяжёлых случаях клиническая картина отёка мозга.
  • ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
  • Лечение
  • ■ Неотложную помощь при всех видах комы проводят по общим принципам.
  • □ Поддержание оптимального кровообращения и дыхания.
  • —Следует обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
  • —При остановке сердца и дыхания необходима сердечно-лёгочная реанимация.
  • — Оксигенотерапия.
  • — При выраженной артериальной гипотензии показана инфузионная терапия кристаллоидными растворами со скоростью 20—40 мл/кг массы тела в час под контролем ЧСС, АД, диуреза.
  • — При выраженной дыхательной недостаточности проводят интубацию дыхательных путей и ИВЛ.
  • □ Коррекция гипогликемии.
  • □ Нормализация температуры тела (согревание больного или введение антипиретических ЛС).
  • □ Госпитализация в реанимационное отделение.
  • СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
  • Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотической диабетическойкоме
Характер мероприятий Лекарственное средство, доза, способ применения
Регидратация
  1. 0,9% р-р натрия хлорида в/в в дозе 20 мл/кг массы
  2. тела с добавлением 50-200 мг кокарбоксилазы,
  3. 250 мг аскорбиновой кислоты
Инсулинотерапия Инсулин растворимый короткого действия в/вструйно в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела
Коррекция дефицита калия Калия хлорид в/в капельно в дозе 2 ммоль/кгмассы тела
Коррекция метаболического ацидоза
  • Клизма с теплыми 200-300 мл 4% р-ра натрия
  • гидрокарбоната
  • При уровне рН крови ниже 7,0 4% р-р натрия
  • гидрокарбоната в/в капельно в дозе 2,5—4 мл/кг
  • массы тела

Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме

Характер мероприятий Лекарственное средство, доза, способ применения
Регидратация 0,45% р-р натрия хлорида и 2,5% р-р декстрозы
Профилактика тромбозов Гепарин натрия в дозе 200—300 ЕД/кг массы телав сутки в 3-4 приёма
Коррекция дефицита калия Калия хлорид в/в капельно в дозе 3—4 ммоль/кгмассы тела в сутки
Коррекция метаболического ацидоза 4% р-р натрия гидрокарбоната при рН ниже 7,0

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома

□ При регидратации 0,9% р-р натрия хлорида в дозе 20 мл/кг вводят в течение 1 ч. В последующие 24 ч продолжают инфузионную терапию из расчёта 50— 150 мл/кг массы тела. Суточный объём у детей до 1 года составляет 1000 мл, в возрасте 1—5 лет — 1500 мл, 5—10 лет — 2000 мл, 10-18 лет — 2000-2500 мл.

За первые 6 ч вводят 50% этого объёма жидкости, в последующие 6 и 12 ч — по 25%. Введение 0,9% р-ра натрия хлорида продолжают до снижения концентрации сахара в крови 14 ммоль/л, а затем добавляют к терапии 5% р-р глюкозы (в равных объёмах с 0,9% р-ром хлорида натрия).

При гиперосмолярности (более 297 мОсм/л) 0,9% р-р хлорида натрия заменяют на 0,45%.

□ Последующие дозы инсулина назначают в/м в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час под контролем концентрации глюкозы крови (она не должна снижаться более чем на 2,8 ммоль/ч). При снижении уровня гликемии до 12—14 ммоль/л следует перейти на введение инсулина каждые 4 часа по 0,1 ЕД/кг массы тела.

□ При отсутствии данных о концентрации калия в крови 1% р-р хлорида калия вводят со скоростью 1,5 г/ч. 100 мл 1% р-ра содержит 1 г (13,4 ммоль) хлорида калия, 1 мл 7,5% р-ра — 1 ммоль хлорида калия.

При уровне калия в крови до 3 ммоль/л скорость введения 1% р-ра составляет 3 г/ч, 3-4 ммоль/л — 2 г/ч, 4—5 ммоль/л — 1,5 г/ч, а при концентрации калия в крови равной 6 ммоль/л и более инфузию следует прекратить.

  1. □ Гидрокарбонат натрия вводят в течение 1 —3 ч со скоростью 50 ммоль/ч (1 г гидрокарбоната равен 11 ммолям), до уровня рН 7,1-7,2.
  2. Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома
  3. □ Регидратацию гипотоническими растворами (0,45% р-ром хлорида натрия и 2,5% р-ром глюкозы) проводят по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме.
  4. □ Профилактику тромбозов гепарином осуществляют под контролем показателей гемостаза.
  5. Гипогликемическая кома

□ При отсутствии эффекта в/в струйного введения 20-40% р-ра глюкозы следует начать в/в введение 10% р-ра глюкозы в объёме 100— 200 мл со скоростью 20 капель/мин.

В случаях, когда сознание на фоне данного лечения не восстановилось, необходимо назначить глюкагон п/к в дозе 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг детям с массой больше 20 кг в/м (или раствор эпинефрина п/к в дозе 0,1 мл/год жизни) и 3% р-р преднизолона в дозе 1—2 мг/кг массы тела, разведённого в 300—500 мл 10% р-ра глюкозы в/в капельно.

Лекарственные средства, применяемые при гипогликемической коме

Характер мероприятий Лекарственное средство, доза, способ применения
Коррекция гипогликемии
  • Дают сладкий чай
  • При внезапной потере сознания 20—40% р-р
  • декстрозы в/в струйно в дозе 2 мл/кг массы тела
Противосудорожная терапия Диазепам в дозе 0,25—0,5 мг/кг массы тела в/м или в/в
Лечение отёка мозга
  1. Маннитол дозе 1 г/кг массы тела в/в капельно
  2. Дексаметазон в дозе 0,5—1 мг/кг массы тела в/в
  3. Фуросемид 1-2 мг/кг массы тела в/в или в/м
  4. Оксигенотерапия

Источник: http://ambulance-russia.blogspot.com/2011/10/blog-post_10.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector